진료기록 사본 발급 신청서

신청인	등 록 번 호		환 자 성 명
	신청인 성명		환자와의 관계
	주 소	(전화번호 : )
사본발급날짜 및 범위
발 급 내 용		□ 초진차트 □ 의사처방기록 □ 퇴원기록지 □ 간호정보지 □ X-Ray CD 복사 □ 기타(		□ 경과기록 □ 투약기록지 □ 지시오더 □ 간호기록지 □ 검사결과지 )
발급(사용)목적
본인/상기환자의 의무기록사본발급을 신청하오니 승낙하여 주시기바랍니다. (의무기록의 열람 및 사본발급 신청은 환자 본인이나 직계존비속 또는 그 위임을 받은 자에 한하여 그 사실을 증명 할 수 있는 서류를 제시하여야 합니다.) 사본발급신청/발급일: 년 월 일 위와 같이 의무기록의 사본발급을 승인합니다. 담당의 서명 (인)